第111回医師国家試験A問題27

38歳の女性。眼が見えにくいことを主訴に来院した。2年前から左眼の見えにくさを自覚し、3か月前から右眼も見えにくくなっている。3年前から無月経になっている。意識は清明。身長164cm、体重67kg。体温36.1℃。脈拍72/分、整。血圧132/76mmHg。呼吸数16/分。眼底は正常で、眼球運動に制限はなく、対光反射は正常である。血液所見に異常を認めない。血液生化学所見:TSH 1.3μU/mL(基準0.2〜4.0)、LH 2.4mIU/mL(基準1.8〜7.6)、ACTH 29.5pg/mL(基準60以下)、FSH 6.5mIU/mL(基準5.2〜14.4)、GH 0.1ng/mL(基準5以下)、プロラクチン34.8ng/mL(基準15以下)、FT4 0.9ng/dL(基準0.8〜2.2)、インスリン様成長因子-I〈IGF-I〉178ng/mL(基準155〜588)、コルチゾール11.2μg/dL(基準5.2〜12.6)。矯正視力は右0.1、左0.08。視野検査の結果(A)、頭部造影MRIの冠状断像(B)及び矢状断像(C)を別に示す。

適切な治療はどれか。

  1. ガンマナイフ
  2. 視神経管開放術
  3. オクトレオチド投与
  4. ブロモクリプチン投与
  5. 経蝶形骨洞的腫瘍摘出術

参考サイト

解答

5

選択肢考察

  1. ✕ ガンマナイフは、視交叉を圧迫している下垂体腫瘍には適応がありません。
  2. ✕ 視神経管の問題であれば視神経管開放術で治療します。しかし、この症例では視交叉の圧迫が問題となっています。視神経管開放術を行う意味はありません。
  3. ✕ オクトレオチドは先端巨大症の治療薬です。先端巨大症では血液検査でGHやIGF-1が高値となるはずです。この症例ではこれらの値は正常であり、先端巨大症は疑われません。ですから、オクトレオチドを投与する意味はありません。
  4. ✕ ブロモクリプチンは高プロラクチン血症の治療薬です。この症例では、プロラクチンは34.8(基準値15以下)とやや上昇しています。しかし、このくらいの上昇は軽度と考えられ、ブロモクリプチンを投与するほどではないと考えられます。また、この症例の病気はプロラクチノーマよりも、非機能性の下垂体腫瘍である可能性の方が考えやすいと思います。ではなぜプロラクチンが軽度とはいえ、上昇しているのでしょうか。腫瘍の圧迫が原因で、視床下部からのPIFシグナルが下垂体へ届かず、それによりPRLが軽度上昇していると考えることができます。このように考えるとやはり、ブロモクリプチンの投与は無効と考えられます。
  5. ○ 経蝶形骨洞的腫瘍摘出術

解説

眼の見えにくさがあります。

無月経もあります。

視野検査の結果、両耳側半盲であることが分かります。

血液検査の結果、血中プロラクチンが高値です。

MRIの結果、下垂体に腫瘍があることが分かります。

眼の見えにくさは下垂体腫瘍によって視交叉が圧迫されているために起こっていると考えられます。

可能であれば下垂体腫瘍を経蝶形骨洞的腫瘍摘出術で切除するのが望ましいです。